『ヒューマンエラーをゼロにすることは不可能』人間は完璧でないことを前提としたシステム設計の大切さの話「100％を求めがちですよね」

にゃむにょん@のんびりしょうにかい @nyamnyam_nyooon メディアに誤解してる人がかなり多い印象ですが、｢ヒューマンエラーをゼロにすることは不可能｣ですよ。 医療に限らず、エラーを｢あいつがちゃんとやればよかった｣で済ませる時代は50年前に終わっています。今は｢エラーがあっても大丈夫｣｢可能な限りエラーを減らす｣システムを作る時代です。 2020-05-19 16:06:08 にゃむにょん@のんびりしょうにかい @nyamnyam_nyooon 小児科医。アレルギー屋さん。 眠たし。ちなオリかつDe伊藤光さん推し。 専門外のことは研修医並みの感想しか呟きません。 タケノコ派/画伯属性。昔ながらのヲタク。 ばよりん/びよら弾きだけどびよらの方が好きなクラヲタで、とくにメンデルスゾーンを愛してます。 アイコンはまる美(@034marumi)さん作です😽

[pptppc2]

AI「でも人間を滅ぼせばヒューマンが起こすエラーは0にできますよね？」

[norinorisan42]

ヒューマンエラーは起こるのでそれを防ぐシステムを作るのが組織の責任で、個人に責任を転化するのはアウト

[agrisearch]

「システム設計でのフェイルセーフとフールプルーフ」、人が使ってこそのシステム。

[takehirohattori]

うちもなぁ、失敗事例の共有ってお知らせが届くけど、対応策の多くが「気をつける」ばかりなのが気になるよな。

[wa_kanou]

ほんまコレ。この前提でシステム作れば、操作の負担も軽くなり、日常的な業務効率化にもなると思うんだけどな。

[raebchen]

「3回中2回しくじる」のが問題なんじゃなくて、そんな人まで動員しなきゃならん現状に問題あるわけで、平時から非常事態の人員確保含めた態勢構築するか、ド素人でも失敗なく使えるキット開発するかだろ😅

[sisya]

意見には全面的に同感なのだが、大前提として「ある程度のスキルを持っていて、ある程度の熱意がある人」限定の話でもある。だいたいミス率70%みたいなシステムでカバーするのが不可能な人がなぜか一人紛れ込んでいる

[hisawooo]

ザコンビニもクロックタワーも続編やりたいよぉ

[Shinwiki]

違うんです。5年に一度しくじったならヒューマンパフォーマンスに因るエラーでいいんですけど、3回中2回しくじってヘラヘラしてるやつに怒ってるんです。

[quick_past]

ヒューマンエラーが話題にされた90年代、「みなで連絡取り合って気をつければ防げる」とばかりに、社内教育していた会社結構あった。それがヒューマンエラーに対する備えをおろそかにさせるのに

[tyatya_moon]

ITでもカオスエンジニアリングが進んできてるしなぁ・・・流石に人にカオスエンジニアリングは使えないが・・。トラブル時の平常心っていうのはどこでも必要だよなぁ・・

[shibacow]

あと何でも全数検査をしたがる体質も問題ですね(BSEとか福島の米とか)。サンプリングとか信頼区間という概念がもっと一般化すればよいのに。

[togetter]

環境保全とかでも順応的なガバナンスが大切だっていうよね〜！