失敗知識データベース－失敗百選：余部鉄橋からの列車転落 (PDF)【1986年12月28日、兵庫県城崎郡香住町余部、山陰本線余部鉄橋】

失敗知識データベース-失敗百選 http://shippai.jst.go.jp/ 余部鉄橋からの列車転落 【1986 年 12 月 28 日、兵庫県城崎郡香住町余部、山陰本線余部鉄橋】 中尾政之（東京大学大学院 工学系研究科 総合研究機構） 山陰本線余部鉄橋を、福知山発浜坂行下り回送列車が走行中、最大風速 33m/s の突風に あおられて客車 7 両が約 41m 下に転落し、 水産加工工場と民家を直撃した。 車掌 1 名と水 産加工工場女性従業員 5 名が死亡し、6 名のけが人が出た。列車指令員が、運転停止とす べき状況を知らされているにもかかわらず、列車を抑止しなかったことなどが原因であっ た。(写真１) 写真 1 突風にあおられ余部鉄橋から転落 １． 事象 復旧作業中に引火し燃える列車 [1] 山陰本線余部鉄橋を、福知山発浜坂行下り回送列車が走行中、最大風速 33m/s

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この事故から得られた最大の教訓の一つが”制御装置の中間に人間の判断を入れるな”だったと思う。この「人間の判断」が「原則から外れた危険な慣例のルール化」を招いた。