“スイス・チーズ・モデルに基づけば、不幸にして最後のチーズとなった医療者を責めるのは意味がない。事故の当事者は、たくさんあったはずの防御装置の欠陥を明るみに出した者にすぎないのだから。”

hapilaki のブックマーク 2024/01/06 16:49

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ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』

dain.cocolog-nifty.com2024/01/06

人はミスをする。これは当たり前のことだ。だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策...

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