ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』

人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして

[zzrx]

どんな事業でもそうなんだけど、用語区別や用語統一って超大事。異なる行為と似た言葉が重大事故を引き起こすことが多い。しっかり区別できるようにしておきたい。

[serio]

「私、失敗しないので」が決めゼリフの医療ドラマ『ドクターX ～外科医・大門未知子～』があったが、その決めゼリフ自体が嫌いだったので、見なかったな。失敗しない医者を理想とするのは害が大きい。

[HDPE]

ミスを隠すくらいなら正直に報告する人を表彰してもいいくらい。豊田章男氏の内部告発してくれてありがとうは失敗の科学を理解しているからなんだろう

[tpircs]

『失敗の科学』『多様性の科学』『恐れのない組織』の3冊は今の時代に住む人は読んでおいたほうが良いと思う。値段以上の価値が確実にあると断言できる。

[nemuiumen]

本法は責任を取らないのではなく、すぐに誰かに責任を取らせようとしすぎる。些細なことに責任をがなりたて、結果ミスを隠すようになる。

[Gelsy]

業務上過失を刑法から削除しよう。警察による素人捜査が邪魔であることは認識されたし、過失した人を逮捕したって過失はなくならんだろ

[diveintounlimit]

23年も前に失敗学を打ち立てた畑村洋太郎は素晴らしかったと今でも思う。

[htnmiki]

羽田の事故にも生かされるといいのだけれど

[hapilaki]

“スイス・チーズ・モデルに基づけば、不幸にして最後のチーズとなった医療者を責めるのは意味がない。事故の当事者は、たくさんあったはずの防御装置の欠陥を明るみに出した者にすぎないのだから。”

[miwotsukushi]

“まだ始まってもいないのに、「プロジェクトは大失敗でした。なぜですか？」という問いを立て、失敗していないうちから失敗を想定して学ぼうとする手法である。”なるほど

[BOSEIsan]

“まだ始まってもいないのに、「プロジェクトは大失敗でした。なぜですか？」という問いを立て、失敗していないうちから失敗を想定して学ぼうとする手法である。”

[fsas860748]

スゴ本

[naggg]

"かつて「品質を向上させるため、バグをゼロにする」というトチ狂った信条の上司が着任し、エラーを見つけ次第、厳しく叱責するようになった。バグは激減したのだが、報告されなくなったに過ぎない"

[animist]

怒りつけて厳しく罰すればいいって思ってる奴らが皆中世に帰ればいいんじゃまいか？(ありえない解決

[firedfly]

ふつうの注意力で作業すると有意にミスの発生する「状況」があったとき “ヒューマンエラーは原因ではなく、むしろ結果” である。まして多忙、疲労なら。ミスやバグを減らしたいなら、まずはその発生に感謝しよう。

[w2K8ex3M]

"まだ始まってもいないのに、「プロジェクトは大失敗でした。なぜですか？」という問いを立て、失敗していないうちから失敗を想定して学ぼうとする手法である。"

[karinkon]

to error is humanの姿勢かこいいし実利がある

[mtoy]

「私は失敗しません」が売り文句の個人サービスの店が近くにあったが、逆に怖くて頼めない。

[oriak]

ミスを責めるな！とミスを責めた人を責めるのもやめて、みんなでもっと良い方法を共有していけたらいいね

[aaaikaaa]

pre-mortem、ジャイルで言うところの、「夜も眠れない問題」

[kukita]

【#マネジメント】「post-mortem（検死）をもじった造語で、pre-mortem（事前検死）になる。プロジェクトが終わった後に振り返るのではなく、実施前に検証するのだ。」 #考え方 自分用メモφ(..) →

[Hidemonster]

竹田くんを想起しながら読んだ

[nekonyantaro]

「たるんでいるからミスをする」という考えで「ミスをした人を厳しく咎めれば、気の緩みが無くなりミスは減る」と考える人が多いのは世界共通か？

[out5963]

私の上司は、「よく確認して」って言う。それを聞きながら、「自分は、確認はしているが、ミスする。どんな時にミスするのか、考えないと意味ないよなぁ」っていつも考える。

[pmint]

「あなたのブコメはデマでした。なぜですか？」

[Shinwiki]

ミスばっかりして責められてる層からの熱い支持w

[njamota]

KY（危険予知）活動（予想される危険について現場作業に入る前に指摘共有する取組）は「事前検死」の一種なのかしら。人はミスを隠したがるのだからその報告は奨励されるべきなのに、みんな事故原因=悪を吊し上げたい

[toaruR]

責任を取らない内閣の時代が長すぎる（´－｀）公文書も闇に葬られるし

[tikani_nemuru_M]

先日の航空機事故のときにも述べたが、原因追求と責任追及は矛盾するということ。だから、責任追及を目的とした警察司法は実際には真相究明どころか隠蔽を招く。／だが、我々は責任追及をしないことに我慢がならない

[chochonmage]

高齢者の運転は、穴だらけ(しかもでっかい)のチーズだってことか。

[hisawooo]

田舎の病院だとまだまだ犯人捜しばかりしてシステムが改善されないので再発予防ができていない（竹田くんみたいな明らかな個人的な資質の問題もシステムで解決されるべき）

[dgen]

ミスもいろいろあって簡単な仕事を何度も間違えるような場合はその人がただいい加減にやってる場合が多いので叱責すべき。だが叱責と同時に解決策も提示するのを忘れてはならない。それでもダメなら仕事を任せない。

[transceiver101]

いいね！ただし、性善説を良しとすることではないので注意。仕組み化は大事だけど、それより柔軟な対応が大事だし、問題の再発防止は本人に考えさせることも重要。

[daumaneko]

スイスチーズの例えが非常にわかりやすい。どの対策も、完璧ということはなく、システム全体でミスを防ぐ発想が必要。それでも、ミスは起こることも肝に銘じておかないといけない。

[ext3]

“懲罰志向のグループにおいては、ミスの報告は激減した。一方、非難しないグループでは、報告件数は変わらなかった。そして、実際にミスが起きた件数は、懲罰志向のグループが遥かに多かったという”怖いねぇ

[rci]

練習問題。大阪万博は大失敗でした。なぜですか？

[progrhyme]

"「pre-mortem（事前検死）」プロジェクト開始前に「大失敗だった。なぜか？」と失敗を想定して学ぼうとする手法"

[Shin-Fedor]

無謬主義こそはこの世界の悪。https://www.nikkei.com/article/DGXZQODK216G80R20C22A2000000/ 森友事件の時、安倍政権と省庁の無謬主義に対して橋下徹の発信は素晴らしかったので記事で書いた。https://shin-fedor.hatenablog.com/entry/2018/03/15/234958

[n2sz]

吊し上げで終わるのが良くないのであって、ミスの責任を取るのは必要だと思うけどね。その上でシステムの見直しもやるのがいい。過剰な厳罰化は悪手だよなあ。

[n_vermillion]

自分の立場を良くするために、自分に都合の良い相手のミスばかり責めるケースをどこでもかしこでも見て来ているので、ミスを責めるなというのは頭でわかっていても相当に難しい。