なぜなぜ分析は、危険だ | タイム・コンサルタントの日誌から

「なぜなぜ分析」は、品質管理や労働安全管理などの分野で、よく用いられる手法だ。発生した問題事象の根本原因を探るために、「なぜ？」「なぜ？」とくりかえして掘り下げていく。この問いかけを“5回はくりかえせ”と、よく指導しているため、別名「なぜなぜ5回」とも呼ばれる。元々、トヨタが発祥の地であり、トヨタ生産方式の普及とともに、他の業界や分野でも使われるようになった。 図は、トヨタ生産方式の生みの親である大野耐一氏の著書から一例をとって、図示したものだ。工場内のある生産機械が故障してとまったとき、「なぜ機械は止まったか？」の問いに、「オーバーロードがかかって、ヒューズが切れたからだ」と答えただけでは、じゃあヒューズを交換して再起動すればいい、という答えしか出てこない。 しかし、なぜオーバーロードがかかったのか？→ (2)軸受部の潤滑が十分でないからだ、とほりさげ、 さらに (3)潤滑ポンプが十分組

[strawberryhunter]

なぜなぜ分析は犯人探しになりがち。これらの「ツール」はきちんと教育を受けた人たちの間で使われないと有害そのもの。

[ngsw]

なぜなぜ分析するとたいてい「それが資本主義だからさ」に行き着く

[NOV1975]

ITシステムの世界でなぜなぜ分析やると最後絶対に人に帰結してどうしようもないんだけど、やらされる現場とかあって死ねとか思う。

[nisezen]

うちの会社でもなぜなぜ5回はやってる。でも大抵辿り着くべき結論を最初に考えて、その結論と原因の間を5つの自問自答で無理やり繋げていく感じ。掘り下げのほの字もない。

[masahal]

「担当者は睡眠不足が続き注意力が落ちていた」→「きちんと休息をとれるように」になるならまだましで実際には「ちゃんと注意しろ」「ミスするな」で終わるよね。

[kodebuya1968]

「人間はミスをおかす存在である」「品質は個人レベルの努力ではなくシステムで担保する」という前提がない組織で、ナイフを振り回したって、弱い個人が傷つくだけである。

[dj_superaids]

こういうなぜなぜ分析は最終的に突き詰めていくと、必ず、先祖の供養が足りないことが原因、にたどり着きます。墓を磨けばいいのです。

[REV]

インパールはなぜ敗北した？　「佐藤烈兵団長は、軍命に背きコヒマ方面の戦線を放棄した。」　なぜ？「食う物がないから戦争は出来んと言って勝手に退りよった。」

[sumomomimi]

5回制限をとっぱらって無限に考え続けたら宇宙の真理に到達しかけたことがある。どんな内容かは忘れた。それ以降思考力が落ちた気がする。

[hatayasan]

「 「品質は個人レベルの努力ではなくシステムで担保する」という前提」これは重要。なぜなぜの繰り返しはヤマギシ会の特講で受講者を洗脳する手法だったよね。

[deztecjp]

何段階の照査を経ても見落としは残る。仕組みで100％防ぐのは無理。冒頭の「正しい例」も、「なぜ設計段階でろ過器の必要性を見落としたのか」と問えば、同じ穴に落ちる。「ろ過器が必要」で止めるしかないと思う。

[inoueyuworks]

分析の際に、個人のミスが原因である、という推論は筋が悪い。人はミスをするのだから、システムとして、それを吸収するべきである。

[golden_eggg]

"「不良が出たら、やった個人の責任」という前提の元では、なぜなぜ分析など、益よりも害が大きいだろう。下手をすれば、むしろミスや不良を隠す方向に動きかねない。"

[toyoben]

ここに出てくる、なぜなぜ分析が危険な例って、なぜなぜ分析の解説本とかでも書いてある、やっちゃいけない分析の仕方の典型的な例だよね。道具は使い方を間違えたらそりゃ本来の効果は出ないわな。

[ryskosn]

属人的要因ではなくシステム・仕組みに原因を求める

[banocchi]

問われるべきは、「なぜ視覚障がい者差別とされる語がそのまま公開されてしまったのか？でなければならない。 "問われるべきは、「なぜ一担当者のミスがそのまま顧客に出て行ってしまったのか？」"

[toksato]

なぜなぜ分析を使おうか使うまいが、問題の原因を個人に持ってくることこそがダメよね。

[takatama]

「人間はミスをおかす存在である」「品質は個人レベルの努力ではなくシステムで担保する」という前提がない組織ではナゼナゼは意味がない

[vanbraam]

KPTでもよくあるやつ.Problemに対するTryが精神論になったら「何か臭うぞ」と考えるべき;"なぜなぜ分析"は,用法/用量を守って正しく使いましょう

[triggerhappysundaymorning]

なんでこのロジックで再度設計担当者の寝不足が問題視されるんだろう...

[hdkINO33]

“人間は、どんなに主観的に注意し努力しても、必ずミスをおかす存在である。これが、品質管理の基本前提なのだ。” / ブクマしてたかと思ってたらしてなかった

[aroma_black]

“真因追求の段階において、なるべくシステムの側に視線を向けられるように、因果の鎖をつないでいくべきだろう”

[moccos_info]

“「人間はミスをおかす存在である」「品質は個人レベルの努力ではなくシステムで担保する」という前提がない組織で、ナイフを振り回したって、弱い個人が傷つくだけ”

[len_prog]

某大手SIerに務めていた親戚がこれをパワハラの道具として使っている上司に詰められまくって辞めてたな…

[dorankun]

なぜなぜ分析はすぐれていますが質問を間違えると危険なんでしょうね

[axle]

“担当者一個人のミスが、そのまま製品の欠陥につながり、出荷されてしまうとしたら、そのシステム自体がおかしいのだ。”

[pero_0104]

ちゃんと使える企業に勤めてて良かった🎶

[toshikaz55]

なんどか「なぜなぜ分析」やったけど、使い方が難しいと感じたなぁ。 ”[なぜなぜ分析は、危険だ]”

[misomico]

みんな貧乏が悪いんや

[yoshidashingo]

なぜなぜは人ではなくプロセスに帰着しないといけないのは基礎中の基礎中の基礎中の基礎／なぜなぜ分析は、危険だ

[kaeru-no-tsura]

“人”と“問題”を切り別けられないヤツが他者を追い込むために使うものと思ってる

[steel_eel]

ブラック企業になぜなぜ分析、ということわざできそうｗ/私が全部悪かったんです！私の責任です！と言わせるためだけのなぜなぜ分析みたいな使用法、絶対あるよな。

[inakashoge]

医療事故も同様“しかし、「人間はミスをおかす存在である」「品質は個人レベルの努力ではなくシステムで担保する」という前提がない組織で、ナイフを振り回したって、弱い個人が傷つくだけである。”

[k-takahashi]

『この「なぜなぜ5回」、使い方を間違えると大変危険だ』　『「不良が出たら、やった個人の責任」という前提の元では、なぜなぜ分析など、益よりも害が大きい』

[mobanama]

"担当・検討・承認"めくらじゃ無意味だよなあ。

[blackshadow]

なぜなぜ分析はシステムの改善に使うもの。個人の瑕疵を織り込んで、ミスがあったとしてもそれをカバーできるシステムになるよう分析と対策を行うのが正しい。

[fake-jizo]

「なぜなぜ分析」は、品質管理や労働安全管理などの分野で、よく用いられる手法だ。発生した問題事象の根本原因を探るために、「なぜ？」「なぜ？」とくりかえして掘り下げていく。この問いかけを“5回はくりかえせ T

[userinjapan]

最初から一本道で収束的に考えるから誤りやすい。

[rokujyouhitoma]

もしかして、SIer?

[itboy]

論理の飛躍か。