「次から気をつけます」に対抗する、反省文よりは効果が上がる再発防止、学びの機会 - Qiita

再発防止策を書くのは難しい。 良い再発防止策 良い再発防止策について、順位付けするとしたら、 その種類の問題について二度と意識することがなくなる解決策 その種類の問題を開発時に自動的に検知することができる解決策 その種類の問題が発生しても自動的に復旧することができる解決策 その種類の問題が発生しても影響が局所化される、フールプルーフ、フェールセーフになる解決策 と言うのは意識したいと思いつつ、やはり難しい。 再発防止はむずかしい 障害の再発防止策は、 メカニズム ツール ルール チェックリスト の順番に検討せよ。と言われても、急いで書けなんて言われると「次回からは複数人でチェックします。」とか「チェック項目を追加します。」とかいう徹底できなそうな「反省文」になってしまう。 まさにこの有名な猫...。 **「なぜミスを繰り返すのか」「どうすればミスを防げるのか」を真剣に考えていないことがミス

[morimarii]

「ヒューマンエラー」は絶対に起きるので「ヒューマンエラー」がインシデントに繋がる業務フローやシステムが悪いんです。インシデント憎んで人を憎まずですよ

[myogab]

事前に原因を突き詰めて再発防止策を考えていると、「言い訳するな！」と一蹴してくるからな。反省の態度をさせ、無能である自覚を懐かせる事を指導と考える上司の前では、改善も再発防止策も生まれない。常に精神論

[Albert_Einstein]

私の会社での対策鉄則　「ヒューマンエラー」を完全に想定して（ヒューマンエラーは絶対に起きる）、「ヒューマンエラー」が起きても左右されないシステムを構築する。これは「恒久対策」であり「暫定対策」は別途

[tomono-blog]

制裁にならないように。社会的安全性とても大事です。

[sippo_des]

むずかしいなあ これ書くの下っ端だけじゃないのかな。 内容にある上の人達がセコセコ書く姿が全く思い浮かばない

[readmemo]

なぜなぜ分析をして原因を推定すると、対策を仕組み化をするためのコストが高くなりすぎるので、代わりに惹起者を教育して次はやりません的な対策に書き直しをさせられる、みたいな会社はめちゃめちゃ多いと思う。

[hoozuki37]

1か2で機械化する以外での品質は間違えない人間をおくことでしか担保ができない。ルールもチェックも徒弟制度における教育コスト削減手法なので、学びの機会とする本記事は妥当。ケチった分のリスクは責任者が負え。

[tonza_dopeness]

基本はシステム化だがそうは行かない現場もあるんだろうなぁ。

[natu3kan]

ポストモーテム。個人の大失敗はシステムの欠陥が背景にある事が多いって、失敗のノウハウないと気付かないよな。鎖の強度は一番弱い所と同じで、同じ場所にばかり負荷がかかってないか検証する必要もある。

[kiyusada]

超絶ショボいミス(資格試験の申込み忘れ)を2回連続でやらかして再発防止策を考えたら「そんなのどうでもいいから気持ちを示せよ！」と怒鳴られて、自分の情けなさと上司への呆れで情緒がグチャグチャになったことある

[simomm]

再発防止策は、全体に公開して継続的に皆でふりかえることができる仕組みが重要。

[ducktoon]

無知な上司がその言葉を待っている節があって、そんなんだから駄目なんだよって思いながら「次から気をつけます」って言ってる。もちろん具体的な対策など聞かれない

[sado03]

反芻する癖をつけるないと。言われっぱなしにならないように。

[mventura]

そうそう。心理的安全性が大前提。

[OrientHistory]

ポストモーテムって初耳だったけど、失敗学的なアプローチなのね。

[circled]

コード化やマニュアル化する。割とマジで「あの、xxが上手く動かないんですけど」と言ってくる時は手順通りにやってないだけだから(体感9割)。それでもダメな時はコードやマニュアルに事前の問題回避策を書く。

[fumisan]

根本原因と背景、対策に期待する事前評価があると良いのだけど

[nakamura-kenichi]

せめて公職は再発防止策の発表義務が必要やろな。評価できん内容なら意味ないし、そも策定すらせんかったりするやろ。

[yoshihiroueda]

河村さんにはどうさせればいいのかわからない。

[healthyhiroshi]

徹底します定期

[netanetia]

心理的安全性の低い職場でやったら地獄になりそう。

[ribot]

政府の人に100万回ぐらい音読させたい。

[Tamemaru]

トップコメで全部書かれてた。部下が「反省してまーす」で済ませようとするのは、大抵がそれを好む上司に適応した学習性無力感のたまものだよ。

[masutaka26]

「次から気をつけます」だと、気をつけることがどんどん増えるんですよねえ。主観と客観の両面から、対策できることは何か、考えて、練って、また考えてを繰り返し続けることが重要。

[arakik10]

Post-mortem (ポストモーテム, 原義：「検死」, 失敗の分析のやり方のフォーマット) について。昨年度のカリキュラム・時間割データ入力、シラバス移行のゴタゴタをこれに則って、書き出してみてもいいかも。

[PrivateIntMain]

数十万行ぐらいあるクソコードの一部を短時間で直してねって言われて辟易するがそのクソコードは弊社が御社の値下げ圧力に屈してこさえたものだし今更何も言えねぇや、倒れたらごめんなさいね

[uva]

「この程度のミスは許容する」っていう対処が許されない環境が悪

[metatrading]

急に終わった。

[shikiarai]

これはそうなんだけど下手くそなぜなぜ分析するとこれにたどり着けないんだよ

[migurin]

トップブコメに学びがある

[ginga0118]

無意味なプロセスが増加しないことを願う

[chiroruxx]

引用ばかりでよくわからなかった

[dollarss]

「気をつける、注意する、チェック体制を強化する」＝ 何もしないけど今回はこれで勘弁して。の意味

[clockwork9]

この記事を読んでなおポストモーテムが何か胡散臭いものに見える人は、職場か上司もしくは本人の仕事への意欲に問題があると思う。世の中にはヒューマンエラー防止のために仕事を整理することを甘えと断じる輩が居る

[nakag0711]

すべての条件というと宇宙開闢から書かねばならぬ。論理的なようで全然論理的じゃないんだよな。人間の行為に限っても会社設立とか行為者の親の出産とか

[awawann]

学びたい

[sabinezu]

読みづらい→具体的な解決策がない→伝わらない→理解されない→永遠にループ