「エラーする人は自分を信じすぎでは？」ヒューマンエラーの勉強で得た、「気をつける」は対策ではないという考え方

Ｓ Ｕ Ｚ Ｕ@旅パッキングand客力の磨き方 @suzukyuin ヒューマンエラーの勉強をすると「気をつける」は対策ではありませんと、教え込まれるので。全てのものにフールプルーフ＆フェールセーフをするようになるので、エラーが減ります。 エラーする人は自分を信じすぎでは？って思ってる。 2020-06-18 21:21:45 Ｓ Ｕ Ｚ Ｕ@旅パッキングand客力の磨き方 @suzukyuin 得にルーティーンで決まってることの途中でイレギュラートラップ（例えば話しかけられる、電話かかってくるとか途中の流れをインターセプトされる状況）が起きると、全部スッこ抜けて大事故につながるエラーを起こすので、そう出来ない仕組みを作るとかね。 とにかく「人は間違える」って思うの大事 2020-06-18 21:24:36 Ｓ Ｕ Ｚ Ｕ@旅パッキングand客力の磨き方 @suzukyuin とんでもな

[yoshikie]

めっちゃクリティカルな作業やることになって説明受けてて、作業ミスったらどうリカバリするか聞いたら「絶対にミスしてはいけない。ミスするかもと考えるなら仕事を任せられない」と怒られてダメだこりゃって思った

[kuzumimizuku]

自分は、ポンコツなのに完璧主義というこじらせ人間な自覚があるので、仕事はもちろん、日常生活の行動も大体システム化している。しかし、ポンコツ人間の生むポンコツは時としてその安全装置を易々と突破してくる。

[princo_matsuri]

絶対に電車で傘を忘れない方法は、立てかけた傘のことを覚えることではなく、手から離さないことだと思う

[u_eichi]

ヒューマンエラー前提のシステムにするためにどこでなにが起こったのか調べようとすると、責任追及かと勘違いしてちゃんと答えてくれないので、そもそもヒューマンエラーとは…ってのを毎度説明するんだけど疲れる。

[ywdc]

これも自己責任論の弊害だったりするのだろうか。インフラや医療関係ではこのヒューマンエラーの意識が重要なんだよね。最近だと上手く出来ている部分に着目して対策を打つモデルもあるよ。いずれにせよご安全に！

[prozorec]

気をつけるは余りにもザックリし過ぎている。もっと言語化すべき。何を気をつけるのだ？

[verda]

問題解決の本質 後工程(チェック)に対策をしてもだいたい解決しない

[sgo2]

怠惰は大敵(決められた工程を省くとか)だけど、怠惰だけのせいにしてもいけない。確実性と面倒臭さのバランスはかなり重要。

[REV]

ミスのほぼ全ては「リソース不足」が原因だと思ってるが、リソース補給や効率upのための設備投資をせず、ダブルチェック・反省会・チェックリストとリソースを消尽させるの、どんなもんかと思ってる。

[ikedas]

「人は間違うし機械は壊れる」というのがエンジニアリングの基本と教わった。ミスはレビューで防げる神話も排除したい。ミスを防ぐための根本的な対策は入念なテストと自動化しかないはず。

[ONOYUGO]

“仕組みで防がんといかんとです。”　←　そうこれがすべて。人間を信じちゃいけない。

[morimarii]

作業でミスが発生したらその人ではなく仕組みtが悪いとずっと言ってる。ただしなまじ担当者のスキルが高いと事故が起こらないのでわざと軽微な事故（ヒヤリハット）を起こして改善に必要なリソースを入手する（ｒｙ

[T-miura]

わかりみ。気をつけますは、基本信用できない気分

[karo9231]

製品、装置、システムを作る側の人はD.A.ノーマン著”誰のためのデザイン？”をぜひ読んでほしい

[mobits]

“ルーティーンで決まってることの途中でイレギュラートラップ（例えば話しかけられる、電話かかってくるとか途中の流れをインターセプトされる状況” ルー大柴かな？

[GROOVY]

会社行く間に手紙を出そうでまあ忘れるからもう手に持ったまま家を出るでさすがに忘れなくなったけど、鞄に入れないことにより持ち忘れる事があるので、まあ人間はミスりますわな…と思う。

[yamamoto-h]

KYT(危険予知トレーニング)

[diveintounlimit]

当たり前の事なんだけど、当たり前ができない人は世の中にごまんといる。

[x_musa]

ミスをする側とミスを受ける側の距離感を事前に詰めておくことが大事。

[nikutetu]

社会全体がルールに厳しくなる前に全盛期迎えてた40代後半から50代のやつのルール違反が目立つな。

[yasudayasu]

まあ昔から、通り道に物を置くと躓いて危ない、というのに対して「気を付けるから大丈夫」というソリューションで立ち向かう人は絶えないわけで。

[buhoho]

俺が信じないで誰が信じてくれるって言うんだ。俺は俺だけは俺のこと信じるぜ。たとえ間違いが多くなろうとも…

[mongrelP]

わかるんだけどそれでうまく行ってたからそのままでやれと言われてつらみがある

[nobori_lupin]

そうなんだけど、疲れ果てて帰宅すると降りる駅間違えるような想定外のエラーを起こすんだよ。仕組み化で防ぎきれない/最近は車の運転や火を使う料理などリスクが高いものを避けるようになった。

[toyoben]

以前、ある作業でポカして、それをうちのリーダーがする事になったんだけど、次工程に流す前に現場監督が最終チェックしてて、「作業手順に手を入れないんだったら自分がやっても同じじゃね？」と思った経験がある。

[ippatsu2009]

皆さま、エラー対策について体系だてて勉強するのに良い方法を教えて下さい。

[wuzuki]

ヒューマンエラーやその防止策のテクニカルな話は盛り上がるけど、性犯罪の話でも「どうすれば、認知の歪みを起こしたり、加害してしまうことを防げるか」という方向での議論も深まってほしいと思う。

[sub_low]

ボスがミスらない自信満々な人なので、実働部隊はどうにもならないんですよねぇ。ミスらないためのノウハウもない。そのうえ、ボスはちょくちょくミスるし伝達漏れも多い。マジクソ

[adramine]

KYとかヒヤリ・ハット事例とかで先回りしたとしても、それをすり抜けてくるトラブルは必ずあるからな。

[akiramaz]

最初の職場で不具合の原因を問われて、言いたくないけどオペミスだと言ったら、オペミスがあってもすぐ見つかる仕組みを考えようと言ってくれた環境には救われた。

[udonoisii]

チェックリストを増やすと適当になる、報告書はやっつけるもの

[taizomaru1123]

リカバリー出来ないミスはある。外科手術とか。甘えんな。

[Edge_Walker]

ドクターXで大門未知子が言う台詞「私、失敗しないので」の元になった金メダリスト松本薫がインタビューで言った「私、ミスはしないので」は痺れるね。

[satohu20xx]

じゃあ、どうすればいいのか教えてほしい

[NOV1975]

かと言って全く信じないというのもしんどいんだよ。何事もバランスである。

[dame_maru]

電気設備の設計を教えてくれた先生が「人は間違うものとして設計しなさい」って教えてくれたことを思い出した

[go_kuma]

性善説？を元に作られた現場は怖い。

[tpircs]

言ってることはわかるけど「エラーする人は自分を信じすぎ」という日本語は不適切だよなって思った。

[taruhachi]

超重要。仕組みでエラーを未然に防ぐ。ランドセルに予備のマスクを突っ込んどけば忘れて取りに戻らなくていい。

[tanagosandwich]

弊社、腰を痛める労災が発生するたびに、一人で運んで良い重量の基準が下がる。ある意味正しいが、コスト見合わなくなる。