運用解決と構造解決 - レジデント初期研修用資料

1974年のパリ上空、トルコ航空のDC-10 が墜落して、乗客346人が全員死亡した。 飛行中に貨物扉が吹き飛んで、機体が制御できなくなったらしい。 この飛行機は、貨物扉が「半ドア」のままでもロックできてしまう問題を以前から指摘されてて、 改善が勧告されていたけれど、航空会社はドアに「のぞき窓」をもうけて、ロックがきちんと為されているよう、 整備担当の人に確認させることで、問題は「解決」されたことにしていた。 ごく最近、世界一高い航空機、B-2 爆撃機がグアムで墜落した。 原因はセンサーが湿気によって誤作動したことで、湿気の高いグアムの基地では、 始動前にセンサーを熱して、内部の湿気を蒸発させるという「技」が、 一部のパイロットや整備士らによって非公式に行なわれていたのだという。 島根県の診療所で、血糖測定用の針が使い回されて、肝炎ウィルスが拡散した。 採血の機械は6 回続けて使用可能で、

[riywo]

こういう話は各所でされているはずなのに変わらないね．シール一枚で解決したつもりなんてのは製造物責任を果たしていないよ．

[orangewind]

ミスを防ぐために安全防止策を加えると費用がかかるので、安全と費用のバランスを取るのが難しいという話。全部は無理でも、アイデアを出せば安い費用で安全を確保できる事はあるんじゃないの？と単純に思ってしまう

[nijuusannmiri]

「安全をお金に換える仕組みを作らないと、こういう問題はなくならないと思う。」

[physician]

当たり前の事だけど、お金がかかる方法ではなくて、気合いでなんとかって話。

[HanaUsagi]

戦略と戦術 環境管理型権力 Unixの全部禁止した後必要な動作だけに許可を与える に類似している気がする

[sheng]

［「運用」は解決にならない］

[rajendra]

現場は優秀な方がそりゃ良いけれど、その優秀さにバラつきがあるために過誤が発生するということもあるので、現場の優秀さを信頼せずにシステムを組み上げなければならんのだろうな。

[mic1849]

'現場が潤ってる昔なら、最初から考えもしなかったことが、今は天秤にかけられる。バランス取るのにはセンスが必要で、センスに欠けた人もバランスを考えざるを得ないから、舵取り間違えて、事故が発生する'

[castle]

「改良の方向には「性能が向上する代わりに、使用者にも一定のレベルを要求する」方向と、「性能は変わらないけれど、どんな人にでも使える」方向とがあって、安全を志向する道具の場合、前者を目指してはいけない」

[Wacky]

改良の方向には「性能が向上する代わりに、使用者にも一定のレベルを要求する」方向と、「性能は変わらないけれど、どんな人にでも使える」方向とがあって、安全を志向する道具の場合、前者を目指してはいけないんだ

[p_shirokuma]

ここでいう運用解決の例は、いずれも現場で何とかするしかなかったもののようにみえる。／ここまで現場で何とか出来てしまっていた、ことをどう評価するか。

[medtoolz]

DC10 のエピソードは「続マッハの恐怖」から