ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
富士通JapanのMICJETで相次ぎ発生した証明書誤交付についてまとめてみた - piyolog
2023年3月以降、富士通Japanが提供する地方公共団体向けの住民情報ソリューションである「MICJET」(ミックジェット)において、プログラム不具合に起因するシステム障害によりコンビニ交付サービスで他人の証明書が出力されるなどの誤交付が相次ぎ発生しています。ここでは関連する情報をまとめます。 証明書の誤交付が発生した地方公共団体 富士通Japanが提供する住民情報ソリューション「MICJET」に関連した誤交付が生じたのはこれまでに8つの地方公共団体。MICJETのコンビニ交付サービスにおいて住民票の写し、印鑑登録証明書などで誤交付が発生した。MICJETを導入している地方公共団体は全国で123。*1 誤交付を行った地方公共団体 誤交付された対象 誤交付を行っていた時期 横浜市 他人の住民票（個人番号あり）の写し1件(1名) 他人の住民票（個人番号無し）の写し5件(11名) 住民票記載事
日常の失敗も品質管理で解決できる - 本しゃぶり
失敗を後悔する「恥」としてはならない。 学習する機会と捉え、次に活かせばいいのだ。 そのためのスキルが品質管理だ。 失敗から学んでダブルチェックだと ちょっと前にこのツイートが流れてきた。 失敗を成功に変える唯一の方法https://t.co/0rF2myVk5I pic.twitter.com/9o88CNqSgj— ゆうきゆう/マンガ心療内科/セクシー心理学 (@sinrinet) June 27, 2021 基本的な主張は賛成だ。失敗から学ぶのはコスパが良い。複雑で全てを理解することができない世界において、対処すべき問題を明確にしてくれるからだ。失敗には特定のパターンがあり、対策しなければ未来にも同じ失敗が発生する。だから失敗から学び対策することは、未来の成功を助けてくれる。そして最も学習効率が高いタイミングとは、記憶が新しい失敗した直後だ。 また、失敗を精神論で終わらせないのも正し
『マンガ災害事例』は製造業にまつわる死亡フラグの宝庫だった「事故の原因なんて冷静に見れば誰だってダメってわかるのが殆んど」
リンク マンガ災害事例 マンガ災害事例 労働災害の実例を４こまマンガで示し、最初の２こまからその後の展開を考えて頂くことにより、災害防止のセンスを高めます。 119 users 166
重大事故の時にどうするか？｜miyasaka
ヤフー時代の部下から突然メッセンジャーが。 「以前宮坂さんが緊急対応時に残して頂いた言葉を今度セミナーで使っていいですか？」 と。 リーダーの仕事はいっぱいあるけどなかでも大きな仕事の一つは重大事故の発生の時の陣頭指揮。平時は部下で回せるようにするのがマネジメントだけど、危機の時まで部下にまかせるわけにはいかない。 お恥ずかしながらヤフー在職中の22年で何度か重大事故を起こし関係者の人に多大な迷惑をかけてしまった。その度にその陣頭指揮をとった。 結果的にヤフーのなかでもっとも深刻な事故対策をやった人の一人じゃなかろうか。そのなかからノウハウ的なものがたまってきたものを部下にメモしておくってあげたものを彼は覚えていてくれたらしい。 彼いわく危機対応の時にすっごく役にたって指針になったといってくれて送ってくれた。 ひょっとしたら他の人にも参考になるかとおもって（若干訂正してますが）ここに残して
YouTube - 霞橋事故 【ドライブレコーダーあんしんmini】
平穏な生活を壊した衝撃の事故です。 被害者は心身共にかなりの ダメージをうけています。 10年以上生活を共にしてきた 思い出の詰まった愛車なのに・・・。 他の車を買う気にはなりません。 「もう怖くて車に乗れません。」 とても悔しいです・・・
東海村で起こった事故は今考えても恐ろしい｜ Power2ch
1 名前： すずめちゃん(静岡県 投稿日：2009/02/14(土) 13:20:01.98 ID:d6F1uXu8 ?PLT(12456) sssp://img.2ch.net/ico/009.gif 東海村臨界事故の風評被害で和解 ＪＣＯと納豆メーカー 茨城県東海村の核燃料加工会社「ジェー・シー・オー（ＪＣＯ）」東海事業所で1999年に起きた 臨界事故をめぐり、風評被害で売り上げが減少したとして、茨城県の納豆メーカーがＪＣＯに 賠償を求めた訴訟は13日、東京高裁（鈴木健太裁判長）で和解が成立した。関係者によると、 和解条項は公表しないことで合意したという。 2006年4月の一審東京地裁判決は、事故と納豆メーカーの売り上げ減少との因果関係を認め、 風評被害を約1億8000万円と算定した。 しかし、ＪＣＯは事故直後、補償金の仮払金として約2億1000万円を支払
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平穏な生活を壊した衝撃の交通事故 : ニュー速VIPブログ(`･ω･´)
