なぜなぜ分析は、危険だ | タイム・コンサルタントの日誌から
「なぜなぜ分析」は、品質管理や労働安全管理などの分野で、よく用いられる手法だ。発生した問題事象の根本原因を探るために、「なぜ？」「なぜ？」とくりかえして掘り下げていく。この問いかけを“5回はくりかえせ”と、よく指導しているため、別名「なぜなぜ5回」とも呼ばれる。元々、トヨタが発祥の地であり、トヨタ生産方式の普及とともに、他の業界や分野でも使われるようになった。 図は、トヨタ生産方式の生みの親である大野耐一氏の著書から一例をとって、図示したものだ。工場内のある生産機械が故障してとまったとき、「なぜ機械は止まったか？」の問いに、「オーバーロードがかかって、ヒューズが切れたからだ」と答えただけでは、じゃあヒューズを交換して再起動すればいい、という答えしか出てこない。 しかし、なぜオーバーロードがかかったのか？→ (2)軸受部の潤滑が十分でないからだ、とほりさげ、 さらに (3)潤滑ポンプが十分組
「テーマがある人は、テーマなき人をどう使ってもいい」：日経ビジネスオンライン
押井：そういえば、若いプロデューサーたちや制作たちで鬱病っぽくなってる人が増えているんだよね。この映画のサヴェージ准将みたいなもんだよ。出社拒否になっちゃって、会社に出てこないで家でDVD見てるんだって。揃いも揃ってみんな30過ぎてから。ローンで家を買って子供が産まれた途端に。 何があったんですか？ 押井：たぶん、これから30年間ローンを返さないとって考えたときにやっと気付くんだよ、自分のスタジオはこれから30年存続するんだろうかって。 例えばジブリ（宮崎駿氏の所属するアニメスタジオ）。どう考えても宮さん（宮崎駿）があと30年生きるわけがないけど、宮さんが死んだ時点でジブリはおしまいだってことは誰でもわかってる。存続するにしても版権管理会社だよ。じゃあ今あそこで働いてる連中はどうなるのか。 他のスタジオには移れないんですか？ 押井：ジブリのアニメーターには5年10年やってても人間を描いたこ
オーダーについて - レジデント初期研修用資料
上司の側から現場に出されるオーダーというものは、願望ではなく行動目標として記載されないといけない。 間違った文法に基づいて出されたオーダーは、責任を現場にかぶせ、上司を免責する効果がある。上司の側にはオーダーの文法を守る道理が生まれないから、「それは正しいオーダーではありません」というメッセージは、現場の側から伝えていかないと、職場の空気はだんだんと悪くなっていく。 願望と行動とは違う たとえば「床ずれの発症をゼロにしましょう。患者様のためです」という目標は、上司の単なる願望であって、オーダーとは違う。目標をどれだけ熱心に唱えたところで、「発症ゼロ」という目標を達成するための手段が示されない限り、それをオーダーとして受容してはいけない。 上司の唱える目標が、たとえば「今まで4時間おきだった体位交換を、今月からは1時間おきにします」であれば、これはオーダーであるといえる。通常勤務をこなしなが
歩きかたと登りかた - レジデント初期研修用資料
研修医だった大昔、患者さんが病棟に上がってきても、オーダーを出すのが大変だった。 ある病名を背負った人に何を行うべきなのか、知識としては一応持っていたのだけれど、それをどうすれば「オーダー」という記法に落とし込めるのか、思うところを書いても、病棟からは「これでは指示を受けられません」なんて突き返されたり、「ふつうに点滴をつないでおいてくれればいいから」と言われた患者さんがいて、じゃあ「ふつう」とは何なのか、ラクテックなのか、ソリタT3なのか、まずはそこから分からなかった。生まれて初めて処方した「ふつうの」輸液製剤は10% EL 3号で、それを書いたら「どうしてEL なの?」なんて、先輩の研修医から怒られた。 駆け出しの本当に最初のこの頃、けっこう長い期間途方に暮れて、たまたま集中治療室の患者さんを受け持つ機会があって、婦長からはじめて、「オーダーの書きかた」を教えてもらった。オーダー用紙に
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