ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
市民病院医療過誤記録
市民病院医療過誤記録～母の医療過誤に関する真実と家族の日記～ 令和2年1月22日、赤穂市民病院で医療事故に遭いました。 病院は過失を認めたものの事後対応が悪く、後に過失医師による事故が多数発生していた事を知り、令和3年8月26日訴訟提起(係属中)、令和5年11月30日刑事告訴(同日受理)
【第１話】履歴書 - 脳外科医 竹田くん
赤池市民病院に竹田くんがやってきた。この物語は竹田くんと脳外科科長 古荒先生の出会いで始まる。竹田くんの履歴書には、前の職場での執刀経験が乏しく執刀経験を積みたいことが書かれていた。 更新履歴：6/02 22:25 3コマ目 「この物語は竹田くんと古荒先生・・・」※視点がコロコロ変わる物語のため。（この物語に特定の主人公はいない。）
花粉症への効果をほのめかした健康茶にステロイドが含有−飲用されている方は、医療機関にご相談を−(発表情報)_国民生活センター
現在の位置：トップページ > 注目情報 > 発表情報 > 花粉症への効果をほのめかした健康茶にステロイドが含有−飲用されている方は、医療機関にご相談を− *詳細な内容につきましては、本ページの最後にある「報告書本文[PDF形式]」をご覧ください。 2023年1月、国民生活センターの「医師からの事故情報受付窓口」（以下、「ドクターメール箱」とします。）（注）に、患者が健康茶を飲用していたところ、血液検査の副腎皮質ホルモン等の数値が低下し、飲用を止めてもらったところ、数値が回復したため、健康茶に抗炎症・抗アレルギー作用のあるステロイド成分が混入されていることが疑われるとの情報が寄せられました。 当センターで購入した同銘柄の商品を調べた結果、説明書や通信販売サイトには、花粉症への効果をほのめかす記載がみられ、医薬品成分のステロイドが含まれていました。これらは、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び
医療事件日記～肝生検後の死亡事故につき不起訴処分が確定したことに関するご報告 || 葵法律事務所 | 横浜・関内の法律事務所
横浜市内のある総合病院で起きた、生後１１か月の乳児に対する肝生検後の死亡事故に関する、当時担当医であった被疑者に対する業務上過失致死被疑事件について、本年６月下旬に出された検察審査会における不起訴不当の議決を受けての再捜査の結果、本年８月６日に、嫌疑不十分不起訴の判断が維持される結果となりました。 私たちは、この間、多くの医療関係者、警察関係者ともお話をし、また今回の嫌疑不十分不起訴の判断を維持した担当検事ともお話をしておりますが、まもなく１０年という月日が経過しようとする時点まで待たされ続けた挙句、あまりに不可解な不起訴処分が出されたことによって非常なショックを受けられたご遺族の心情を踏まえ、あらためて、本件の経緯を含めてご報告させていただくことといたしました。 まず、事件の実体、性質からすれば、私たちは、検察審査会における不起訴不当の議決には非常に重い意味があると考えておりました。 そ
酸素吸入中のたばこに注意を NHKニュース
酸素吸入器を使用中に、たばこを吸おうとしてライターの炎を顔に近づけたために、酸素に引火して火災となる事故が都内で相次ぎ、今月には７９歳の男性が死亡していたことが分かり、東京消防庁は燃焼実験の映像を公開して注意を呼びかけています。 今月１７日、東京・港区の都営アパートの７階の部屋の一部が焼け、この部屋に住む７９歳の男性が救出され病院に運ばれましたが、まもなく死亡しました。 東京消防庁などで調べたところ、男性は医療目的で酸素吸入器を使っている際に、たばこを吸おうと顔にライターを近づけたところ、炎が大きくなり、洋服に燃え移って死亡したとみられることが分かったということです。 同じような火災はこの１０年余りの間に１３件起き、今回を含めて２人が死亡しているということで、東京消防庁は火が出る様子を再現した実験の映像を公開しました。 酸素吸入器は、チューブを使って鼻から酸素を体内に送り込むもので、酸素の
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