ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
市民病院医療過誤記録
市民病院医療過誤記録～母の医療過誤に関する真実と家族の日記～ 令和2年1月22日、赤穂市民病院で医療事故に遭いました。 病院は過失を認めたものの事後対応が悪く、後に過失医師による事故が多数発生していた事を知り、令和3年8月26日訴訟提起(係属中)、令和5年11月30日刑事告訴(同日受理)
【第１話】履歴書 - 脳外科医 竹田くん
赤池市民病院に竹田くんがやってきた。この物語は竹田くんと脳外科科長 古荒先生の出会いで始まる。竹田くんの履歴書には、前の職場での執刀経験が乏しく執刀経験を積みたいことが書かれていた。 更新履歴：6/02 22:25 3コマ目 「この物語は竹田くんと古荒先生・・・」※視点がコロコロ変わる物語のため。（この物語に特定の主人公はいない。）
アルカリ洗剤をアルミ缶に入れて爆発の解説
西新井駅切符売り場でアルミ缶が爆発して女性が怪我をしたという事故。やらかした中国人が逮捕されたが、実はこの事故は度々起こっている。 https://www3.nhk.or.jp/shutoken-news/20230509/1000092245.html 有名なのは数年前に地下鉄日本橋駅で乗客の荷物が破裂してガスが発生、機動隊や消防が出動して駅ごと閉鎖、電車は不通になった事件があった。 今次の事故でも爆発なので警察は念の為にG事案（広域ゲリラ事件）として捜査を行うが、コーヒー缶爆発と来たら業務用洗剤ちょろまかしによる爆発に決まっている。 やってる事は馬鹿であり、よくわかってない馬鹿が扱えないような仕組みになってるのだが、ルーズな会社が多くてこの手の事件が起きてしまう。しかも時限爆弾みたいに当初は大丈夫なのに時間が経ってから事故になるという仕組みがあるのだ。 だからその辺をちょっと解説するよ
花粉症への効果をほのめかした健康茶にステロイドが含有−飲用されている方は、医療機関にご相談を−(発表情報)_国民生活センター
現在の位置：トップページ > 注目情報 > 発表情報 > 花粉症への効果をほのめかした健康茶にステロイドが含有−飲用されている方は、医療機関にご相談を− *詳細な内容につきましては、本ページの最後にある「報告書本文[PDF形式]」をご覧ください。 2023年1月、国民生活センターの「医師からの事故情報受付窓口」（以下、「ドクターメール箱」とします。）（注）に、患者が健康茶を飲用していたところ、血液検査の副腎皮質ホルモン等の数値が低下し、飲用を止めてもらったところ、数値が回復したため、健康茶に抗炎症・抗アレルギー作用のあるステロイド成分が混入されていることが疑われるとの情報が寄せられました。 当センターで購入した同銘柄の商品を調べた結果、説明書や通信販売サイトには、花粉症への効果をほのめかす記載がみられ、医薬品成分のステロイドが含まれていました。これらは、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び
CMでよく見る車の衝突実験って、その後の車はどうしてるの？ 疑問を全部ぶつけてみた #くるまも - くるまも｜三井住友海上
※記事中に誤解を招く表現があったため、2023/3/24 18時頃、一部調整いたしました。ご意見をいただきありがとうございました。 こんにちは、フリーライターの少年Bです。今回はわたしの素朴な疑問を聞いてもらえませんか？ テレビCMでよく見る、車の衝突実験ってありますよね。あれを見るたびに思うんです。「ぶつけた後の車はどうしてるの？」って。もちろん、車の安全性をしっかり確かめる、ひいては乗っている人の命を守るためにとても意義のある実験だと思うんです。でも、あれだけ派手にぶつけてしまったら、もうその車には乗れなくなってしまいますよね……？ ▲こんなふうに1回ごとに派手に車をぶつけているじゃないですか（ナスバ提供） ▲ものすごい勢いで壁に衝突する車の動画（2:16～）です 何かぶつける以外の方法はないんでしょうか。シミュレーションとか……。実験にどのくらいのお金をかけているのかも気になります。
『加害者家族の報道について』
池袋暴走事故 遺族のブログ平成31年4月19日、池袋において発生した交通事故。10人が重軽傷を負い、私の最愛の妻と娘の尊い命が奪われました。 再発防止について活動して行きます。 何卒よろしくお願いいたします。 こちらの報道を受けて、想いを書きます。 最初に申し上げておきます。 いつもは出来る限り前向きに、交通事故のない世の中を目指して発信をしています。 ですが、今回は感情のままに書きます。読んで嫌な想いをする方もいるかもしれません。 ですが、もはや私一人では抱えきれない。だから書きます。 記事に感じる違和感と感情この執筆者（加害者家族の支援者）のこの手の記事を、この3年間、何度も何度も目にしました。その度に、ものすごく違和感を感じています。 違和感を感じる点 私が違和感を感じる点は以下の点です。 ①本当の真実をこの執筆者は知っているのか。 ②バッシングが起きた背景への着眼点がズレている。
医療事件日記～肝生検後の死亡事故につき不起訴処分が確定したことに関するご報告 || 葵法律事務所 | 横浜・関内の法律事務所
横浜市内のある総合病院で起きた、生後１１か月の乳児に対する肝生検後の死亡事故に関する、当時担当医であった被疑者に対する業務上過失致死被疑事件について、本年６月下旬に出された検察審査会における不起訴不当の議決を受けての再捜査の結果、本年８月６日に、嫌疑不十分不起訴の判断が維持される結果となりました。 私たちは、この間、多くの医療関係者、警察関係者ともお話をし、また今回の嫌疑不十分不起訴の判断を維持した担当検事ともお話をしておりますが、まもなく１０年という月日が経過しようとする時点まで待たされ続けた挙句、あまりに不可解な不起訴処分が出されたことによって非常なショックを受けられたご遺族の心情を踏まえ、あらためて、本件の経緯を含めてご報告させていただくことといたしました。 まず、事件の実体、性質からすれば、私たちは、検察審査会における不起訴不当の議決には非常に重い意味があると考えておりました。 そ
『山で熊に襲われました。』 ～格闘&血だらけ逃走レポート～｜トリカラ
【はじめに】 「山で熊に襲われる」 それは山に入る人なら誰もが意識したことはある”最悪の事態”の１つである。でもそんな経験をしたことがある人はほぼいない。それどころか自分の周囲に熊に襲われたことのある人がいる、という人さえほぼいないだろう。期せずしてレアな体験をした。 今回この体験を書こうと思ったのは「熊に襲われた人しか知らないこと」という発見がたくさんあったからだ。たとえば… 『至近距離で熊に出会ったら熊スプレーは無意味』 『熊に襲われて大怪我をすると実名報道される』 などなど… そして何より重要なのは今回の熊被害は防げた可能性があるということ。登山やキャンプ、釣りなどで山に入る皆さんが僕のように熊に襲われることのないよう、どうすべきだったか反省と熊に襲われて分かった事を記しておく。 【熊に襲われてこうなった】まずはじめに、熊に襲われた結果どうなったか。結論を書いておこう。 ①大怪我で１
ため池に落ちると、なぜ命を落とすのか（斎藤秀俊） - エキスパート - Yahoo!ニュース
5月9日午後、香川県丸亀市のため池に釣りに来ていた小学1年生の男の子と33歳の父親の2人が死亡しました。なぜ、ため池に落ちると命を落とすのでしょうか。繰り返される事故にどう対処すればよいのでしょうか。 事故の概要 ９日午後3時40分頃、香川県丸亀市綾歌町のため池で、「人が落ちている」と近隣住民から110番があった。駆けつけた救急隊員が、水中に沈んでいる男性（33）と、水面に浮かんでいる小学1年の息子（6）を発見。男性は現場で、息子は搬送先の病院でいずれも死亡が確認された。 丸亀署の発表によると、ため池の水深は約6メートル。周囲に柵はなかった。父子で釣りに来ていたが、帰宅が遅いため、妻が現場に行き息子を見つけ、近くの住民が通報したという。同署は誤って転落した可能性があるとみて調べている。 （記事中の氏名等を筆者が改変） 最終更新:5/10(月) 9:35 読売新聞オンライン 筆者が現場を直接
危機における技術のマネジメントとは | タイム・コンサルタントの日誌から
「どうだ、状況は？」 「かなりヤバイ。温度が上がってきている。液面も落ちてきた。」 「困ったな。一番の問題は容器内の圧力だろう。今どれくらいある？」 「計器のトラブルでよく分からないんだ。表面温度から見てたぶん7～8気圧くらいになってる」 「設計圧力は？」 「4.5だ。5や6くらいまでなら持つ自信はある。でも8となると、正直厳しい。」 「時間との勝負だな。安全弁をふかせるしかないか。ポンプさえきちんと回せれば抑え込めるはずなんだが。」 エンジニアは、こういうしゃべり方をする。ちなみに、上の会話は創作である（念のため）。エンジニアの会話は、数字と見込みと判断と、そして感覚からなっている。これは、科学者や、役人や、政治家や、法律家の話し方とはずいぶん違う。科学者は「ヤバイ」という言葉遣いはしない。科学者は論理的に確実なことしか言わないし、論理的でないことを言えば、科学者でなくなってしまう。政治
重大事故の時にどうするか？｜miyasaka
ヤフー時代の部下から突然メッセンジャーが。 「以前宮坂さんが緊急対応時に残して頂いた言葉を今度セミナーで使っていいですか？」 と。 リーダーの仕事はいっぱいあるけどなかでも大きな仕事の一つは重大事故の発生の時の陣頭指揮。平時は部下で回せるようにするのがマネジメントだけど、危機の時まで部下にまかせるわけにはいかない。 お恥ずかしながらヤフー在職中の22年で何度か重大事故を起こし関係者の人に多大な迷惑をかけてしまった。その度にその陣頭指揮をとった。 結果的にヤフーのなかでもっとも深刻な事故対策をやった人の一人じゃなかろうか。そのなかからノウハウ的なものがたまってきたものを部下にメモしておくってあげたものを彼は覚えていてくれたらしい。 彼いわく危機対応の時にすっごく役にたって指針になったといってくれて送ってくれた。 ひょっとしたら他の人にも参考になるかとおもって（若干訂正してますが）ここに残して
『そして滑落』
「チキン南蛮かー、やっぱり地鶏かなー」 なんて考えながらルンルンで下り始めた。 もちろん体がルンルンしてるわけではなく、心だけ。 登りのことも事もあるし慎重に慎重に。 だって時間はたっぷりあるのですから。 これだけ多くの時間を山で過ごしていれば、ヒヤリ・ハっとした瞬間なんてもちろんある。 こうなればこう、いつでもどんな時でも先を読み、どんな場面でも対応できるシュミレーションも抜かりない。 僕はそういう人間であり、妄想好きでもある。 「ひぇ～、ここ落ちたら死ぬな」、 「うぉー、ここ危ねーな」、 そんな時はキンっと体に緊張感が入り、頭も体も切り替わる。 自信も過信も無かったはず、でも一瞬の油断があったのかもしれない。 そう、想像もしないような場所で事故は起こった。 普通にテープのある（とは行っても道という道は無い）場所をトラバースしてた瞬間、その場所全てが崩落。 こんな経験だってある。 体勢を
ロープの向こう側 | 日本雪崩ネットワーク
日本雪崩ネットワークでは「管理されていない斜面」に潜む危険についての啓発キャンペーンを行っています。 管理されていない斜面とは ・スキー場内の「ロープの向こう側」にある立入禁止区域 ・スキー場境界線の「ロープの向こう側」に広がる山岳エリア（バックカントリー） を指します。 「あなたの安全を守るのはあなた」です。 はじめに 啓蒙フライヤー（pdf） 中国語フライヤー（pdf） 登山、スキーやスノーボードあるいはスノーシューなどの冬季レクリエーションにおける雪崩死亡事故において、スキー場内での死者数は全体の６％、それ以外は山岳エリアでの死者です。そしてスキー場内における雪崩死亡事故は、ほとんどすべてが立入禁止区域あるいは一時的な閉鎖区域で発生しています。言い方を変えれば、スキー場内はスキーパトロールによって日々、安全対策が行われており、スキー場側が明示する滑走可能区域を守っていれば雪崩の危険は
川崎ローム斜面崩壊実験事故 - Wikipedia
座標: 北緯35度36分28.5秒 東経139度33分30.9秒 / 北緯35.607917度 東経139.558583度 川崎ローム斜面崩壊実験事故（かわさきロームしゃめんほうかいじっけんじこ）は、1971年（昭和46年）11月11日、川崎市生田緑地公園内で行われていた斜面崩壊実験中に発生した事故である。 この事故により研究従事者及び報道関係者ら15名が生き埋めとなり死亡した[1]。現在、生田緑地内、川崎市岡本太郎美術館入口脇に慰霊碑が建っている[2]。 実験の概要[編集] 斜面崩壊実験の場所、後にゴルフ練習場となり、現在は川崎市岡本太郎美術館がある（1996年10月撮影） 当時、関東に広がるローム台地におけるがけ崩れのしくみを解明すべく、科学技術庁は昭和44年度から三カ年計画、5500万円の費用で研究（ローム台地における崖くずれに関する総合研究[3]）を進めていた。本実験はその一環
溺れた時「助けて」と叫んではダメ。ではどうすれば？
家族で海や川に行く機会が多い、夏休み。毎年この時期になると、海での事故が報道されます。警察庁の発表によると、平成26年中の水難事故の発生件数が1305 件で水難者は1491人、死者・行方不明者は740人。このうち中学生以下の子どもは、水難者が223人で、死者・行方不明者は55人でした。発生した場所別に見ると、河川が 29 人で海が14人。行為別に見ると、「水遊び」が32 人で「水泳中」が4人でした。 水遊びの季節、子ども達を水難事故から守るためには、どうすればいいのでしょうか？ 夏休み前に、品川区立第三日野小学校では水難学会による「浮いて待て授業」を行いました。今回は、その授業の様子をレポートします。 （日経DUAL特選シリーズ／2015年8月収録記事を再編集したものです。） 2015年7月17日、品川区立第三日野小学校では、5年生を対象に「浮いて待て授業」を行いました。 「浮いて待て」と
Uberの歩行者死亡事故、直前までの動画をテンペ警察が公開
Uberの自動運転車が自動運転中に起こした歩行者死亡事故のドライブレコーダーによる動画を、この件を捜査しているテンペ警察がTwitterで公開した。
リリース、障害情報などのサービスのお知らせ
最新の人気エントリーの配信
j次のブックマーク
k前のブックマーク
lあとで読む
eコメント一覧を開く
oページを開く
2024年1月2日に東京国際空港で発生した航空機事故に関する緊急声明 / Urgent Statement for the Aircraft Accident at Tokyo International Airport on JAN 02, 2024 | 航空安全推進連絡会議
全国130万件の交通事故マップ-みえない交差点-プレミアムA：朝日新聞デジタル
https://www.city.chiba.jp/sogoseisaku/shichokoshitsu/hisho/hodo/documents/220311-3-2.pdf