電子カルテ検索結果を過信して誤った薬剤を投与、患者は死亡 | スラド セキュリティ朝日新聞の記事によると、徳島県で医師が電子カルテシステムの検索結果を正しいと思い込み、誤った薬剤を投与して患者を死亡させる事件が発生したそうだ。 この事件は、副腎皮質ホルモンである「サクシゾン」という薬剤を投与すべきなのを、間違って筋弛緩剤の「サクシン」を投与してしまったために発生したのだが、誤って投与してしまった原因は「電子カルテで『サクシ』と検索したら『サクシン』だけが表示された」からということらしい。 この病院では、「サクシン」と「サクシゾン」という名前が似ている2つの薬剤があると紛らわしいという理由でサクシゾンの常備をやめていたそうで、そのために「サクシゾン」が検索結果に表示されなかったそうだ。看護師から「本当にサクシンでいいのですか」との口頭での確認はあったのだが、医師は誤っていることに気づかなかったという。 この事件は、「不注意だった」だけでなく、「コンピュータを過信しすぎた」
