人間は誰でもミスをする、システムは必ず障害を起こす──トラブルを減らす“6つの知恵”「To Err is Human」、これは、1999年に米国の有識者機関である米国医学研究所（IOM: Institute of Medicine）から刊行された報告書のタイトルだ。日本語に訳すと「人間は誰でもミスをする」という意味になる。 毎年約10万人が医療事故で死亡、米の死亡原因8位に この報告書によると、当時の米国では、毎年4万4000人～9万8000人もの患者が医療事故によって命を落としていた。これは、自動車事故やエイズによる死亡をはるかに上回り、第1位～3位の死亡原因を占める心臓病、がん、脳卒中といった三大疾病から順に数えても、米国の第8位の死亡原因と報告された。
