旅客機の緊急着陸、原因はパイロットがこぼしたコーヒー
by annosvixit アメリカ・シカゴからドイツ・フランクフルトへのフライト中、旅客機が大西洋を越える前に引き返し、カナダ・トロントに緊急着陸するという騒動がありました。 緊急着陸を引き起こしてしまったのは通信機器の不具合だったそうなのですが、それを引き起こしたのは何とパイロットがこぼしたコーヒーだった可能性があるということです。自分のパソコンや電子機器にコーヒーをこぼしてしまって大変な目に遭ったという人もいるかもしれませんが、まさかコックピット内で同じようなうっかりミスが起きていたとは驚きです。 事件の詳細は以下から。United Airlines emergency landing in Toronto after pilot spilled coffee all over instruments | Mail Online パイロットがコーヒーをこぼしたために、シカゴからフラン
前向きなヒューマンエラー対策をしよう。 - Sacrificed & Exploited
SIerが仕切っている開発現場でありがちなのが、何かミスを犯すと、そのミスを防止するようにすごく手間がかかるチェックが追加されて、開発効率とモチベーションが下がるというダメなパターン。 たとえば、「今年度は申請書(EXCELシート)書いて上司の判子もらわないと svn commit すらできない職場で仕事することになりました。 - SiroKuro Page」とか。 これはプロセスマネジメントでもなんでもない、管理ごっこだ。管理したつもりになって自己満足しているに過ぎない！！ プロセスをマネジメントしたければプロセスを削れ: DESIGN IT! w/LOVE では、次のように述べられている。 プロセスマネジメントにありがちな間違いのひとつに、ミスを減らそうとして、そのチェックをするプロセスを増やしてしまうということがある。 もちろん、すべての場合にそれが間違いというわけではない。 そのチ
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ヒューマンエラーの理論と対策
