超音波ガイド下CV穿刺を考える④ | 電脳麻酔ブログ
超音波ガイド下CV穿刺を考える。4回目は交差法による腋窩静脈穿刺です。 内頸静脈はなんちゃって穿刺でもほぼ安全に穿刺可能です。一方腋窩静脈はより深部に位置することと、下に肺があることからmethodをよく理解して経験を積まなければ動脈穿刺や気胸のリスクが高くなります。 私の施設では内頸静脈の穿刺を超音波ガイド下で30例程度。超音波画像上、針のコントロールが自信を持ってから施行することにしています。 プレスキャンでは、血管までの距離、肺までの安全域、動静脈の重なりなどを考えて最適の刺入位置を決定します。基本的には末梢になるほど、気胸のリスクは少なくなりますが、皮膚からの距離が大きくなります。また静脈は末梢ほど深部にあり、鎖骨に向かい浅くなりますので血管に直角に超音波ビームを当てるには皮膚に対してやや傾ける必要があります。 以前、Tokumine先生の方法で穿刺するとガイドワイヤーが末梢へ向か
CV穿刺指導者養成コース | 電脳麻酔ブログ
CV穿刺指導者養成コースにコースディレクター見習いとして参加しました。 このコースでは単に超音波ガイド下CV穿刺のmethodだけでなく、指導の方法についても学ぶことができます。特に交差法で陥りやすいピットフォールについて逆に実演してみせる方法なども含まれています。まだ開催は限られていますが今後も全国で開催できるように頑張っていきたいと思います。
超音波ガイド下CV穿刺の落とし穴 | 電脳麻酔ブログ
超音波ガイド下CV穿刺の落とし穴についてはこれまでにも説明してきた。 このところいくつか気になる記載が続いている。 「臨床麻酔」11月号には中心静脈カテーテルが右内頸静脈後方で頸横静脈に迷入した症例が報告されている。 この報告では超音波ガイド下に内頸静脈を穿刺、内頸静脈内に針が進むのを確認後ガイドワイヤーを挿入とある。またガイドワイヤーの走行を確認しなかったとも記載がある。 結局この穿刺では内頸静脈後方の頸横動脈穿刺になっていたようだ。穿刺の方法については記載がないが交差法だと思われる。こちらでも説明してきたように交差法はよく分かっていないと自分が思っているよりもはるかに深く刺入されていることがある。 この症例は交差法の原理を正しく理解することと、ガイドワイヤーの走行を確認することで動脈にカテーテルを留置することはなかったと思われる。針が静脈内にみえることと、針先が静脈内にあることは違うの
CV穿刺困難例 | 電脳麻酔ブログ
shiba先生が腋窩静脈の困難例を提示されていますが、ほぼ同様の症例に遭遇しました。 内頸静脈がないということで呼ばれ、確認したらこんな感じです。 確かに高度に虚脱しています。高齢で経口摂取ができず、細い末梢だけたっだので脱水が強いのでしょう。 鎖骨下を触れてみると、鎖骨の下に動脈が触れる。この横をちょんと刺せばと思いこちらもプレスキャン。
超音波ガイド下CV穿刺を考える⑦ | 電脳麻酔ブログ
予定を変更してレガフォースEXを用いた平行法による内頸静脈穿刺の例を紹介します。 ひとりで穿刺したので途中で画像が切れますが、その後ガイドワイヤーを確認しています。 穿刺に外套は用いていません。先端の加工ははっきりしませんね。ガイドワイヤーの視認性は悪くないと思いました。
超音波ガイド下CV穿刺を考える⑥ | 電脳麻酔ブログ
そろそろ麻酔科の内容に戻ります。 月末に神経ブロックのハンズオン用にブルーファントムをお借りしたので、これを流用してCV穿刺針の評価を行ってみます。使用機材は、ソノサイトS-Nervとブルーファントム。13Mhzのリニアプローブです。 まずテルモのレガフォースEXから。 針先の加工効果をみるために平行法で穿刺してみます。 この条件では針先が毛羽立った感じでみえるようです。これなら素の針の方がみやすいかもしれません。 ソノサイトのAdvanced Needle Visualizationをオンしてみます。 針が太くなりすぎる感じです。この程度の1-2cm下の血管ならオンにする必要はなさそうです。 では穿刺の動画です。この条件ではガイドワイヤの挿入まで確認できました。ファントムだと血管の下壁をワイヤーが突き抜けていますが実際の症例ではどうでしょう。少し寝かせてうまく挿入できました。 次回は、交
超音波ガイド下CV穿刺を考える⑤ | 電脳麻酔ブログ
超音波ガイド下CV穿刺を考える。平行法に移る前に文献を紹介してみます。 まず、内頸静脈穿刺を平行法と交差法で比較している文献から。 Long versus short axis ultrasound guided approach for internal jugular vein cannulation: a prospective randomised controlled trial. Medical Ultrasonography 2011;13:21-25 内頸静脈の超音波ガイド下穿刺を平行法と交差法で比較した。 方法 99名の予定心臓手術患者を対象にして、平行法と交差法で超音波ガイド下内頸静脈穿刺を行った。 穿刺は、50例以上の超音波ガイド下内頸静脈穿刺の経験のある麻酔科医2名のうちの1名が行った。 穿刺はセルジンガー法で行い、超音波装置はソノサイトタイタン（6-10MHzのリ
超音波ガイド下CV穿刺を考える③ | 電脳麻酔ブログ
超音波ガイド下CV穿刺を考えるの第3回。交差法の穿刺の実際について。 交差法での穿刺、穿刺前のポイントは前回説明しました。今回は穿刺の方法です。 穿刺法にはいろいろな考えがあります。まずはTokumine流から。 まず穿刺針はプローブのすぐ近くから刺入します。これにより針の動きはある程度組織の動きとしてとらえることができます。刺入角度はプローブに対してやや大きめに取り、針先を超音波画像の中で確認します（A)。このステップで刺入位置が正しいことを確認します。針の位置が血管の上でなければ刺入点を変更します。 刺入点が正しくても、このままでは針は超音波ビームの末梢で血管にヒットしますので、針を一度引き抜いて角度をよりプローブに近づけます。すると針はより血管に近い位置で確認できるはずです。血管の直上であれば、ここで少し針にスピードを付けてポンと押してやると血管内です。最後の一押しが重要で、ゆっくり
超音波ガイド下CV穿刺を考える② | 電脳麻酔ブログ
超音波ガイド下CV穿刺を考える、交差法編の第2回です。 今回は交差法の鉄則について説明します。 交差法で穿刺するにはいくつかの鉄則があります。 重要なのは、 超音波プローブが血管の走行に対して直角に当たっている 穿刺針は超音波プローブに対して直角に穿刺している その結果として穿刺針と血管は平行になっていることなどです。 また、血管はできるだけ直線的に走行している場所を選ぶ必要があります。 図の上部は、穿刺部を上から見下ろした状態です。上記の2つの鉄則が守られている状態です。 この関係になっているかどうかは、プローブを末梢や中枢に平行移動したり、傾きを変えても超音波画像上血管の位置が変化しないことで判断できます。 下段左は、穿刺部を横からみた状態、右は超音波画像です。 平行法では、針は超音波ビームと針の交点でのみ点状にみることができます。ただみえているのが針先かどうかは分かりません。Aの状態
超音波ガイド下CV穿刺を考える① | 電脳麻酔ブログ
臨床麻酔学会のメルマガによれば、学会では超音波ガイド下CV穿刺に関する企画が予定されているという。大変楽しみであるが、超音波ガイド下CV穿刺について正しい方法が理解されているのか不安を感じるときがある。末梢神経ブロックではハンズオンが盛んに開催されているが、CV穿刺に関しては何となくやっている人が多いのではないだろうか？そこで大げさなタイトルではあるが少し超音波ガイド下CV穿刺を考えてみたい。 まず交差法について。最近読んだ本に気になる図が記載されていた。 穿刺のポイントは超音波ビームに対して針を60度以上の角度で穿刺することと記載されている。交差法での針先は、針と超音波ビームが交差した一瞬しか確認することができない。このポイントをよりクリアーに確認するには確かに針とビームはできるだけ平行がいいのだが、この図には落とし穴がある。実際に針が血管に当たるのは超音波でみえている画面のより中枢側で
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進化する「中心静脈穿刺」【臨床道場】