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お役立ちと製作と人生に関するcastleのブックマーク (1)

  • 最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか

    飛行船墜落や原発事故、ビル倒壊など50あまりの事例を紹介。誰がどのように引き起こしたか、い止めたか、人的要因とメカニズムをドキュメンタリータッチで描く。 もちろん、大惨事を引き起こした事故の「情報」だけなら、失敗知識データベース[参照]を見ればよい。書とほぼ同じネタは得られる。しかし、著者が現場を見、生き残った関係者にインタビューしてたどり着いた「知見」や「生きた教訓」は、書から掘り起こすべし。 「そんな大惨事を起こすような巨大システムに関わってないよ」という人には、もっと身近なやつをどうぞ → 「なぜAT車のアクセルとブレーキの踏み間違いが起きるのか?」あるいは「飛行機事故から生還するため、乗ったら最初に確認すること」は、立ち読みでもいいので押さえておこう(後者は目からウロコだった)。 システム開発屋であるわたしの場合とは、比較しようがない。わたしが携わるシステムが止まっても、新聞

    最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか
    castle
    castle 2007/03/27
    「1:情報を集める場所と判断する場所を物理的に分ける。2:メンバーをどのタイミングで休ませるか?を考える。3:原因を探す/被害を最小限する/目標へ軌道を戻す目的を分ける。4:外の目を取り入れる。5:現場を責めるな」
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